Junio 2011

Obras Sociales vs. Medicina Prepaga


Si hacemos un recorrido histórico, en la época colonial la expresión “obras de caridad” muestra que esta actividad se desarrollaba a partir de la motivación religiosa. Quienes se dedica­ban a la caridad, en forma desinteresada y a favor de los necesitados, lo hacían en su mayoría por iniciativa privada con poca o ninguna participación del Estado. Esto fue así hasta la finalización del siglo XVIII, periodo en el que las cofradías, gremios y hermandades fueron las primeras formas de previsión y asistencia social organiza­da. Por Martín Sancaro

Si hacemos un recorrido histórico, en la época colonial la expresión “obras de caridad” muestra que esta actividad se desarrollaba a partir de la motivación religiosa. Quienes se dedica­ban a la caridad, en forma desinteresada y a favor de los necesitados, lo hacían en su mayoría por iniciativa privada con poca o ninguna participación del Estado. Esto fue así hasta la finalización del siglo XVIII, periodo en el que las cofradías, gremios y hermandades fueron las primeras formas de previsión y asistencia social organiza­da.
Todos estos términos han servido solo para presentarnos un desarrollo constante de la preocupación humana por paliar el su­frimiento de sus semejantes y ofrecer esa “protección” para conseguir el bienestar fí­sico y espiritual de quienes lo necesitaren en determinados momentos. Cada una de estas instituciones ha surgido como un in­tento de tratar de mejorar lo existente.
Una segunda etapa se vislumbrará en for­ma lenta pero ininterrumpida desde los comienzos del siglo XIX, con una tibia iniciativa estatal en política social que irá desplazando a la actividad privada. Nació así en 1822 la “Sociedad de Beneficencia y nuevos hospitales y asilos”. En esos mo­mentos se otorgaban “graciosamente” be­neficios que implicaban un intento fugaz de solucionar algo, sin conseguir armar una verdadera política social estable. No se sospechaba que esa prestación “graciable” se convertiría, en algún momento, en un derecho del ciudadano, amparado por le­yes e instituciones públicas. Sin embargo, ya comienzan a fijarse pautas que serían el principio de nuestra legislación jubilato­ria:
* la cifra de los beneficios en los topes a pagar.
* la no acumulación de los beneficios.
* el límite en el goce de los beneficios, a excepción de las madres de los muertos en defensa de la Patria.
Tras un historial rico en procesos de pro­tección social, llegamos a 1944, año donde la denominada Asistencia Social se trans­formó en Previsión Social. Fue la Justicia Social la que se constituyó en el pilar fun­dacional de un nuevo derecho basado en la dignidad de la persona para satisfacer las necesidades básicas indispensables del hombre más desposeído y hasta ese mo­mento solo “protegido” por la filantropía, la beneficencia y la caridad.
Asistimos entonces a la constitución de las Obras Sociales que hoy tanto significan en su acepción genérica así como en su es­tructura orgánica o institucional.
Claramente, las Obras Sociales Sindicales brindan “mutualismo, cooperación, recrea­ción y ayuda jurídica”. Y ésta no es una definición antojadiza, sino real. Por otra parte, las empresas de medicina prepaga ofrecen una prestación “ajustada” con una rentabilidad “muy holgada”. Por eso es tan importante lo que vamos a tratar en el pre­sente artículo.
No se puede dejar de considerar que dada la evolución del proceso, había llegado el momento de integrar y coordinar esfuerzos entre las constituidas Obras Sociales Esta­tales, Sindicales y Asociaciones Mutuales. Se logra entonces lo que significó la acción más adecuada para colmar esas grandes expectativas, es decir, la creación del Insti­tuto Nacional de Obras Sociales, cuya fina­lidad, objetivos y estructura fue fijada por la Ley N° 18.610, la que en su artículo 12 expresa: “el INOS tendrá como fin promo­ver, coordinar, integrar las actividades de las Obras Sociales, así como controlarlas en sus aspectos técnicos, administrativos, financieros y contables”.
La síntesis apretada de un derecho so­cial de convivencia humanitaria ha sido el objeto de estas líneas, por lo que hemos excluido algunos mojones históricos en su constitución actual. Sin embargo, he­mos querido dejar como bagaje las luchas llevadas a cabo para favorecer a los des­protegidos de la globalización que parece olvidar con desprecio el bienestar jurídico y cristiano que le corresponde a todo ser humano por igual.

REGULACION DE LAS PREPAGAS
Luego de esta breve reseña reflexiva e his­tórica, queremos tratar lo que hace muy pocos días sucedió en el Honorable Con­greso de la Nación, que sancionó la Ley 26.682 Marco regulatorio de la Medicina Prepaga. Lo cierto es que esperábamos con mucha expectativa que el menciona­do marco regulatorio dejara de existir de una buena vez solo para las Obras Sociales Sindicales.
Por eso haremos aquí una pormenorizado análisis de esta situación y de otras normas que vienen regulando tanto el mercado de las obras sociales como el del mercado farmacéutico (trazabilidad de medicamen­tos).
En primer lugar, vale aclarar que en la Ley 26.682 quedan excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y funda­ciones, y obras sociales sindicales, con lo cual es claramente una norma específica para las empresas de medicina prepaga. La autoridad de aplicación (es decir, el organismo de control) de la citada ley es el Ministerio de Salud de la Nación y, en lo que respecta a la relación de consumo, está bajo la misma la Defensoría del Con­sumidor. El objeto de la ley es, entre otros, el de fiscalizar el cumplimiento de las prestaciones del Programa Médico Obli­gatorio (PMO) y de cualquier otra que se hubiere incorporado al contrato suscripto; controlar y autorizar los modelos de con­tratos que celebren los sujetos compren­didos en la presente ley y los usuarios en todas las modalidades de contratación y planes; pretende disponer de los mecanis­mos necesarios en cada jurisdicción para recibir los reclamos efectuados por usua­rios y prestadores del sistema, referidos a condiciones de atención, funcionamiento de los servicios e incumplimientos; con lo cual empieza a colocar a las empresas en una situación de obligatoriedad similar a la que tenemos las Obras Sociales Sindi­cales.
Por otra parte, determina también que le serán requeridos periódicamente con ca­rácter de declaración jurada informes de­mográficos, epidemiológicos, prestaciona­les y económico-financieros. Esto quiere decir que ahora se conocerán (al menos desde el Estado, que es quien ejerce el contralor) los balances de las empresas de medicina privada, mientras que antes esto no sucedía. Entendemos que el objetivo de este punto es que las prepagas puedan tener confiabilidad y se integren, con la re­gulación, al sistema nacional de salud.
Hay otro factor importante que torna muy desigual la situación de las Obras Sociales respecto de las Prepagas, que es el perio­do de carencia (excusa perfecta para no brindar la prestación). Los contratos entre las empresas de medicina prepaga y los usuarios no pueden incluir periodos de ca­rencia o espera para todas aquellas pres­taciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como periodo de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la autoridad de aplicación, advierte el texto de la ley. Las enfermedades preexis­tentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación (Estado) autorizará valores di­ferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten en­fermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación de esa ley (aquí va a ver que tener mucho cuida­do al momento de reglamentarse ya que pueden comenzar a desvirtuar el espíritu de la ley). Esto indica que las empresas no van a poder alegar más una enfermedad preexistente para rechazar el ingreso de un nuevo afiliado al sistema. Y si quieren cobrarle más primero deberán justificar tal decisión y acordar con el Estado un pre­cio justo, y por último, en el caso de las personas mayores de 65 años, a pedido de la empresa el Estado deberá definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios. Pero esto es sólo para los nuevos afilia­dos, ya que a los usuarios mayores de 65 años que tengan una antigüedad mayor a diez años en la empresa de la que es clien­te no se les podrá aplicar aumento alguno ni co-seguro en razón de su edad.
Entendemos que esta ley es un cambio, si bien no es todo lo que esperábamos, pero es un paso adelante, no solo para que las empresas cumplan con el PMO, las norma­tivas legales y realicen las rendiciones que soliciten los organismos estatales de con­trol, sino también, para que quienes están al frente de estas empresas entiendan que la salud no es un negocio, es un derecho de todos los habitantes, y que quienes es­tán dirigiendo estas Instituciones tienen otras obligaciones además de las presta­cionales como lo son la cooperación y el mutualismo. Por último, queremos expre­sar que esperábamos que el Estado apare­ciera en este esquema como “garante” de la salud y responsable de la planificación, conducción y ejecución de las acciones, mediante el Ministerio de Salud y Acción Social. Esperemos que cumpla este rol con la firmeza y la perseverancia que lo hace a diario con las Obras Sociales Sindicales.

 

 

 

 


 




 

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